職業引起急性循環系統疾病診斷認定參考指引

  93.12.31第二次修正發布 

 備註：職業病之認定，係由醫師參考工作現場之狀況、製程、環境、暴露情形、臨床病史、罹病原因或機轉，並依據相關之職業病認定參考指引認定。本職業疾病認定參考指引，僅供醫師於診斷是否為職業病時之參考，勞工罹患疾病，是否為職業病，應經醫師之診斷與職業原因具相當因果關係者，始得認定為職業病。 

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一、導論

急性循環系統疾病包括腦血管疾病以及心臟疾病的急性發作兩大類。

分述如下：

(一)腦血管疾病：包括腦溢血、腦血栓、腦栓塞、腦梗塞、蜘蛛膜下出血，通稱中風、高血壓腦病變。

(二)心臟疾病：包括心臟性猝死、心肌梗塞、心臟衰竭、主動脈剝離。

表一顯示了腦血管疾病的主要病狀。表二顯示了心臟疾病的主要病狀。雖然在急性循環系統疾病這個項目裡，包括了許多疾病，但在職業病的判斷上，這些疾病具有相同的特性，因此將這些疾病歸為一類加以討論。

職業引起急性循環系統疾病請求件數增加的背景，諸如一般社會對職業災害保險制度的關心或工作者的權利意識的高漲等。另一方面，由於就業人口的老化及社會生活環境、飲食、生活習慣的改變等的關係，工作者循環系統之健康障礙的比率有顯著地增加。根據衛生署每年實施的國民健康調查結果，近年來發病率有顯著增加之疾患，包括有糖尿病、高血壓性疾病、心臟病、腦血管疾病及癌症等，據此可了解循環系統疾病在急速地增加。又腦血管疾病所致的死亡依然占全死亡數約四分之一。心臟疾病之比率亦是年年增加。了解以上之背景，不難想像今後在工作場所中，此等疾病可能會有增加的傾向。

二、發病的危險因子、促進因子

急性循環系統疾病之致病原因並不只一種。可能是由幾種病因所引起的。致病的主要危險因子（工作以外的因子）大致可列舉如下：

(一)原有疾病、宿因等：高血壓症、動脈硬化（冠狀動脈、腦動脈硬化）、糖尿病、高脂血症（高膽固醇血症）、高尿酸血症、腦動脈瘤、梅毒、心臟肥大、心臟瓣膜疾病等。

(二)體質、遺傳：肥胖是動脈硬化的促進因子，對本疾病的發生有危險的影響。而高血壓、高脂血症則可能具有高遺傳性。

(三)飲食習慣：攝取高鹽分的飲食習慣會促進高血壓。歐美的高脂肪飲食習慣會促進動脈硬化，成為心臟疾病的原因。

(四)氣溫：寒冷、溫度的急遽變化等，亦可能是本疾病發生的危險促進因子。

(五)吸菸、飲酒：菸槍（每天約20支以上）的心肌梗塞發生的危險是沒有吸菸的人的3倍。雖有研究發現適量飲酒能夠降低心臟血管疾病的發生，長期酗酒與血壓上昇及動脈硬化的關係亦被認定。

(六)藥物作用：如服用避孕丸可能較易發生心血管系統併發症。

三、醫學評估與鑑別診斷

(一)醫學評估與病歷報告之記錄要點

急性循環系統疾病，有很多是宿因或原有疾病（由於動脈硬化、高血壓等）引起，故在作診斷及認定其是否因職業引起時應詳述以下各點：

1.該工作者的年齡、性別、家族病史、嗜好（飲酒、吸菸量、用藥等）、個人病歷、發病前的身體狀況、宿因、原有疾病等。

2.頭、胸部外傷（含撞傷，以下同）的有無。

3.外傷或發病以前的工作種類、內容、工作環境、以及工作經歷。

4.外傷或發病時，尤其是當日的詳細狀況：包括工作的負擔、精神上的變化、初發症狀的發現狀況（症狀的程度及發現時期，尤其是到發病前有沒有症狀？如有，其狀況如何？等），皆應詳實記錄。

5.臨床症狀及其經過。

6.臨床諸檢查（放射線診斷、血液及脊髓液檢查、心電圖、血壓測定、眼底所見、及其他）。

7.解剖檢查所見：若解剖檢查所見，有急性心肌梗塞的病變，而冠狀動脈沒有明顯的粥狀硬化可以解釋急性心肌梗塞的發生，則比較可能為工作上壓力所引起的急性病變。

若工作者在工作場所突然死亡，而懷疑死因為職業引起的急性循環系統疾病，解剖檢查所見必須列為判定的要項。

在作診斷及認定其是否因職業引起時，必須徵詢主治醫師、專科醫師及如有做解剖時解剖醫師的意見，並且充分徵詢同僚工作者的證言等基礎後做綜合的判斷。

(二)其他在認定上應留意事項：

1.屍體解剖：在急性死亡的情形下，不但欠缺很多臨床症狀；一般而言，如果只就臨床症狀，大多無法明確判斷死因的病變與災害的因果關係，故在如此情形，應儘量做屍體解剖。

(1)在做屍體解剖時，最少要留意下列各點：

在腦中風的情形，對於出血部位、大小、數目、新舊之別，尤其是蜘蛛膜下出血時，由於腦基底部動脈瘤破裂所致的原因極多，故應需要檢查該部位。

在心臟衰竭的情形，體重、身高、心臟的重量、心肌的厚度等的測計，並且冠狀動脈、心肌、瓣膜，其他如肺、肝、腎、大動脈、內分泌系等應儘量詳細地（病理組織學上亦是）做檢查。

(2)如有做屍體解剖時，對各有關機關應預先做緊密連絡，同時對該解剖醫師，應提供有關認定是否因職業引起所需要事項資料。

(3)在判定是否因職業引起之死亡時，如不作解剖將使職業的因果關係判斷困難時，應向家屬說明屍體解剖的必要，而使其承諾做考慮。

2.會診：對補償或保險給付的決定，若發生異議時，或法院認為有必要時，有關其認定，應徵詢主治醫師以外的專科醫師及做過解剖情形之解剖醫師的意見。

3.合理排除毒藥物中毒之可能，如安非他命、海洛因、大麻、酒精。

四、「職業引起急性循環系統疾病」的判定

（一）基本原則

急性循環系統疾病（包括腦血管疾病以及心臟疾病兩大類）並不屬於勞工保險條例第三十四條所附「勞工保險職業病種類表」內所包含的疾病。而在工作場所發生的腦血管疾病以及心臟疾病之認定，是古今中外一直存在的問題。要認定及評估此等急性循環系統疾病所致的工作災害，必須考慮許多複雜的因素，包括最近的工作環境、工作狀況的變化等。對於疾病的發病要因，要考慮工作者的原有疾病，判斷工作所引起的危險性，及其對原有疾病所加上的負荷，是否構成腦血管疾病以及心臟疾病發作的主要原因。本類疾病在本質上與起因於工作場所中之特定危險，如有毒物質等引發的特定職業性疾病有所不同；因其發病常由非職業性的原因也可引起。而且，又缺乏如在塵肺症診斷時的放射線攝影或在鉛中毒診斷時的血中鉛濃度等在認定上的明確指標；因此腦血管疾病以及心臟疾病在職業病的認定上有其複雜及困難之處。以下為判斷「職業引起急性循環系統疾病」的基本原則：

1.起因於外傷的情形：因於工作上受外傷而發生的疾病，通常由於有傷害或外傷為明顯的發病原因，故職業上的外傷與其所引起疾病的因果關係，比較容易判斷。

2.起因於工作的疾病：根據行政院勞工委員會八十六年二月二十七日台八十六勞保三字第○○七四三九號令修正發布「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第二十一條：「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病與作業有相當因果關係者，視為職業病。」一般發生於工作者的急性循環系統疾病，是否屬於本條的範疇，較易成為爭論的問題。該疾病是否因「工作當場」所「促發」，而該項疾病是否「與作業有相當因果關係」，是爭論的重心。換言之，有否職業性起因，應判斷之重點為，該工作者於發病前所從事之工作，是否為引起該疾病的相對的有力原因。若本疾病主要是由於非職業性原因（如前所述）而發生，只是時間上恰巧在工作進行中發病，則不得認定為職業引起。常見的例子，如該工作者本來有動脈硬化等原有疾病，由於自然的病程而逐漸惡化，突然在從事規則性工作的時候發生腦出血的情形。如此之病例應該當做只是恰好在工作中突然發生而已。

並無足夠的流行病學資料顯示，劇烈的工作可以使未罹患心臟疾病者的心臟引起心肌梗塞或腦血管引起中風。所以，為使工作被看做該疾病發生的重要原因，應當將工作上各種引起該疾病發生危險要因均加以評估，做為合理地判斷本疾病與工作之間因果關係的程度。在認定參考指引將把「超出尋常工作的特殊壓力」的要因定為要點。換言之，為使工作被認為是促使該疾病發生的重要原因，需要有一定時間的、場所的、明確之超出尋常工作範圍的特殊壓力發生之事實為媒介而引發疾病。

職業疾病之特異性，在考慮診斷職業引起之急性循環系統疾病，十分重要。就有害工作所致的疾病而言：暴露於有害物質可以帶來危險性，若未暴露本工作，則發生該病的機會很少或幾乎不會。此為有害工作導致職業疾病的特異性。而急性循環系統疾病，幾乎在任何一種工作環境都有可能發生，也就是說，常常並無上述的工作特異性。

因此在判定「職業引起之急性循環系統疾病」時，必須考慮工作的規則與職業病的特異性。如沒有「超出尋常工作的特殊壓力」事實做為要件，則無法判斷此疾病由職業原因引起。如何判斷「超出尋常工作的特殊壓力」，則於以下詳述之。

（二）起因於外傷的疾病的認定參考指引

一般是需要有工作上的外傷為原因而發病的事實。在醫學上之認定，具體的應有：

1.部位上的關係：該外傷發生後，身體的損傷或其症狀與所引發的疾病之間，在部位上可判斷為有醫學的關連者。

2.受傷的性質：該疾病的種類在醫學上認為符合外傷的性質，如刺傷、刀傷、割傷、挫傷或撞傷、扭傷、電擊傷等。而且，外傷應被認為是疾病發生之主要原因。包括，就顱內出血等（硬膜外血腫、硬膜下血塊、腦實質內出血、蜘蛛膜下出血），與受傷有關的症狀所見，在臨床上可被確認。（由於受頭部的外傷而發生的精神、神經症狀的發現應以腦損傷為前提。）

另外，在心臟疾病、心包膜、心肌與心瓣膜、大血管傷害等起因於外傷的情形亦可能發生，大部份是以重力對胸部的撞打或開放性的創傷為原因。而且，就外傷的程度而言，應有相當嚴重程度，才可判斷為心臟疾病的誘因。在此類心臟疾患的判斷上、心電圖及其他心臟方面檢查等應為必要。

3.時間上的相關：外傷與疾病發生之間，就時間而論，在醫學上應足以認定其因果關係的存在。包括，就腦中風等，大部份是外傷後馬上發病的。有時可以看到遲發性顱內出血，在外傷後遲至三個月後才發病。在這種遲發性的病例，其與外傷之間的因果關係，需要有特別明確的證明。如在遲發性出血的情形，在受傷至發病的期間，大部份應有輕度的頭痛、噁心、暈眩等的過渡症狀。這些症狀，必須在發病前的病歷上有明確記載，方可證明外傷與疾病發生之間，有因果關係存在。

4.外傷為疾病誘因，而非唯一原因時：在工作者原有疾病的情形，需要在醫學上認定由於該工作上的外傷，而異常地早期發病或激烈地惡化。但亦有原有疾病逐漸惡化，非因外傷之因素亦會發病或惡化者。所以，應依照前述的諸要點，對其鑑別必須特別留意。

（三）「工作當場所促發的疾病」之認定參考指引

一般由職業上的各種狀況為原因而發病的事例，在醫學上需要有合理的認定，但具體的是：

1.「超出尋常工作的特殊壓力」的存在：在該工作者發病前，有與工作有關連之突發的事件，其發生狀況可以按時間、場所作明確描述者；或在特定的工作時間內有從事特別激烈（質或量的）的工作所致的精神的或肉體的負擔（以下簡稱為特殊壓力）者。包括：死亡之前二十四小時仍繼續不斷工作或死亡前一星期每天工作超過十六小時以上被認定之。另以每週四十八小時或兩週八十四小時工時以外之時數來計算加班時數，在發病日前一至六個月間，每月加班超過四十五小時以上時，隨著加班時數的延長，工作與發病間的關連性也隨之增強；發病當日往前推算一個月，其加班時間超過一百小時，或發病日往前推二至六月，每月加班累計超過八十小時者，亦被認定之。工作時間是判定的重要依據之一，但並非僅考量工作時數對健康的效應，當加班時數並未超過上述時數時，或由於工作狀況不固定而造成加班時數有變動時，此時除了以工作時數作為「量」的考量外，也會配合對工作內容造成的心理負荷來進行「質」的考量以作客觀綜合的判定。因此除工作時間外，發病前曾遭遇到造成精神緊張且與發病具有相當密切關連的工作型態，包括：不規律的工作、工作時間過長、經常出差、輪班或夜班、溫度、噪音或時差等亦可納入考量，如表三。所謂「工作時間」指需經過刷卡、登記、報備或主管支持或其他合理證明等，並且認定與工作相關之範圍所耗用的時間。

2.「超出尋常工作的特殊壓力」在醫學上足夠成為疾病發生之誘因：與工作有關的該疾病的可能誘因，其工作上的狀況、性質及程度等，在醫學上足夠可當做疾病發生的原因。包括，在判定腦中風等是否為職業引起時，通常必須在發生前有足夠可以當做該疾病的原因；如在醫學上判定發生過與職業有關連之重度的體力消耗或精神的緊張（含重度的驚愕、恐怖等），而此體力消耗或精神的緊張曾在醫學報告上被認為可以引起腦中風等者。

3.時間上的相關：自「超出尋常工作的特殊壓力」至疾病發生的時間間隔，在醫學上必須被認為是妥當的。另在二十四小時內發病，並能提出客觀證明，此異常狀況明顯超出平日工作負荷，包括：就腦中風等，通常於發病之前或最少也要在發病的當日，必須能認定出疾病誘因的「超出尋常工作的特殊壓力」。而在遲發性發病的情況，自「特殊壓力」發生至發病的期間內，大部份應有過渡症狀如輕度的頭痛、噁心、暈眩等。

4.以上的諸要點之中，為了決定「特殊壓力」的強度是否足夠成為疾病發生的原因，應以下列事項做參考：

(1)質的考量：從質來考量，該工作者在執行與一向從事的工作顯著不同之激烈工作，大部份會發生嚴重的精神或肉體的負擔。是否有如此情形發生，可作為判定的參考。包括，通常不從事肉體勞動的工作者，由於突發的狀況，受命令做需要特別激烈肉體勞動的工作的情形等，就是屬於此項。

(2)量的考慮：從量來考慮，該工作者在執行顯著超出原有程度之激烈工作時，大部份需要高度精神的緊張或體力的負荷，是否有如此情形發生，可作為判定的參考。包括，由於異常的狀況，比平時的工作，時間上或數量上增加極多（如增加兩倍以上）等情形，就是屬於此項。

(3)在發病之前，是否有與工作有關之突發而異常的意外事件發生，可以引起強烈的驚愕、恐怖等，因而誘發疾病。是否有如此情形發生，可作為判定的參考。

(4)發病前，由勞累工作所致之身心的興奮、緊張的累積，使得發病之前或發病當天的傷害程度增大，可以列入考慮。

(5)在有原有疾病的情況，如果該「特殊壓力」可顯著引起早期發病或急速惡化，而非為疾病的自然病程或惡化，才可判定為「職業引起的急性循環系統疾病」。在此情形，由於該疾病自然病程或其非職業因素亦常會引起發病或惡化，故應參照前述的要點，於其鑑別之時必須詳加評估。

(6)工作場所促發的疾病之特殊壓力與其自身體質、危險因子相比，由質與量考量工作特殊壓力超過百分之五十機率者。

五、結論

有關急性腦血管疾病或及急性心臟疾病是否因職業引起的認定，已委託有關專家反覆慎重的審議檢討。今將其一般的認定參考指引訂定如上。如有爭論時，病理解剖與現場訪視之結果可作為輔助要件。建立「職業引起之急性循環系統疾病」之認定參考指引，將有助醫療人員在診斷上及認定上客觀的判斷。同時，透過認定參考指引及職業病通報登記系統，醫師及其他醫療人員對職業引起之急性循環系統疾病之處理，將易於進行，並可避免許多不必要的爭論以及時間、金錢的浪費。

表一、腦血管疾病

表二、心臟疾病